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父母配偶者子祖父祖母その他

右上前上左上右下前下左下

むし歯がある歯ぐきのトラブル歯が欠けた入れ歯を作りたい検査・定期検診を希望顎が痛い歯周病を治したい詰めもの・被せ物が取れた歯石を取って欲しい白い自然な歯に変えたい歯並びを治したい矯正治療を希望金属の詰め物を除去したいホワイトニングをしたいインプラント治療アンチエイジング治療予防メンテナンスその他のお悩み

症状・ご希望などをできる限り具体的にご記入ください。

ア．家族・知人の紹介イ．最先端の治療を行っていると聞いてウ．職場で勧められてエ．スタッフの応対が良いと聞いてオ．ＣＴなど最新の設備が整っていると聞いてカ．美容・アンチエイジングなどのメニューがあると聞いてキ．ドクターの技術力が高いと聞いてク．予防メンテナンスがしっかりしていると聞いてケ．削らない痛みのないむし歯治療ができると聞いてコ． 知り合いが歯を白くして綺麗になったのを見聞きしてサ．インプラントの名医がいると聞いてシ．矯正治療の名医がいると聞いてス．むし歯・歯周病の根本原因を取り除けると聞いてセ．カウンセリングがしっかりしていると聞いてソ．ホームページなどインターネットを見てタ．電話帳を見てチ．評判を聞き昔から来たいと思っていたからツ．看板を見てテ．家・職場が近く便利だからト．精密な検査が充実していると聞いてナ．他院からの転院ニ．その他

ありません
ありました

麻酔が効かなかった出血が止まらなくなった気分が悪くなった

その他

今のお身体の状態についてお聞かせください。
よいふつうよくない通院中妊娠中授乳中

これまで次のような病気にかかったことはありますか？（該当するものにチェックをつけてください）
ア．肝炎（A型、B型、C型、アルコール性、その他）イ．糖尿病ウ．骨粗鬆症エ．ガンオ．心臓病カ．脳卒中などキ．腎臓病ク．アレルギーケ．高血圧コ．低血圧サ．ぜんそくなどシ．血液の病気ス．その他

あり

病院名　　
病名　　　
担当医師　
通院期間　
服用中の薬

なし

おタバコは吸われますか？
はいいいえ、吸いません

継続的に摂取しているサプリメントや継続している美容療法などはありますか？
はいいいえ

これまでに“骨粗鬆症”の治療を受けたことはありますか？
はいいいえ

食事は間食や清涼飲料の摂取などを含め、１日何回摂りますか？
1日平均 回くらい

ハミガキは１日何回行っていますか？
1日平均 回くらい

健康と美容のために、今取り組んでいることはありますか？

必要なものは全て教えて欲しい自分に合った歯ブラシを知りたい興味がない

メタルフリー治療（オールセラミック・ジルコニアなど、ノンアレルギー素材を用いた審美治療）ＣＴとシュミレーションシステムを用いた安心・安全なインプラント治療歯周内科療法（薬で簡単に症状を抑える歯周病治療法）ＰＣＲ検査（医療分析専門機関への依頼に基づく歯周病に関する細菌数の検査）ドックスベストセメント（削らないでむし歯を治す、薬で治す最新むし歯治療法）無痛小児歯科治療法（歯医者嫌いでのお子様も大丈夫、削らないから痛くない楽しい歯科治療）むし歯完全予防法（キシリトールを活用した新しいむし歯予防法）床矯正（楽に歯列を整える“着脱式”の小児矯正治療法）マウスピース矯正（もはや矯正をしていることが分からない、最先端の矯正治療法）着色クリーニング（着色した歯の表面を歯科専用器具で徹底的に磨き上げ、本来の白さを取り戻す）ホワイトニング（芸能人のような憧れの白い歯を手に入れたい方のための薬剤を用いた歯を白くする方法）特殊入れ歯（オーダーメイドのピッタリと合う、しっかり咬める、見た目も綺麗な入れ歯の製作）最先端アンチエイジング歯科療法（ヒアルロン酸注入）睡眠時無呼吸症候群の治療装置（睡眠時に装着するマウスピースの作成）スポーツマウスガード（ラグビー、空手、サッカーなどスポーツ時に装着するマウスピースの作成）人

Ａ．とにかく治療の質より、かかる費用が少ないことが最も重要であるＢ．費用はできるだけ少ないほうがいいが、ただ痛みを取るだけではなく、現状をしっかり把握し、健康面や見た目も考慮にいれたうえで、治療方法を相談しながら検討したいＣ．今の自分の状態にあった、最善の治療を提案して欲しい

希望する相談して決めたい希望しない